זה הסתיו עם הענן: על דיכאון עונתי 

חשוך וקר שם בחוץ?

בעת כתיבת שורות אלה, גשם יורד באזור המרכז. ברכה לחקלאים. האם זו גם ברכה לסובלים מדיכאון? אצל חלק מהאנשים הסובלים מאירועי דיכאון חוזרים ונשנים ניתן להבחין בדפוס עונתי, המוכר בשם "הפרעה רגשית עונתית" (seasonal affective disorder). אבחנה זו שמורה לאנשים המתנסים לפחות בשני אירועי דיכאון במהלך השנתיים הקודמות באותה התקופה בשנה (על פי רוב בסתיו או בחורף), וגם היעלמותם הגמורה של אירועי הדיכאון חלה באותה התקופה בשנה (על פי רוב באביב). האבחנה מחייבת לשלול אירועי דיכאון נוספים שאינם עונתיים באותה תקופה של שנתיים, ורוב אירועי הדיכאון שפקדו את האדם במהלך חייו אמורים להיות מן הסוג העונתי. שיעורי התפוצה מעידים כי הפרעה רגשית עונתית המופיעה בחורף רווחת יותר אצל בני אדם החיים בקווי רוחב גבוהים יותר (באקלימים צפוניים), ואצל בני אדם צעירים.

הפסיכולוגיה והביולוגיה

משחר לידתה של הפסיכולוגיה כמדע אנו עדים למחלוקת הקיימת בין המצדדים בהשפעתם של גורמים תורשתיים-ביולוגיים לעומת גורמים סביבתיים בהתפתחותן של הפרעות נפשיות ושל תופעות נפשיות, כגון תכונות אישיות, בכלל. פרויד, אבי הפסיכואנליזה, שפיתח תיאוריה מהפכנית לתקופתו, אשר השפעתה העצומה בולטת לא רק על הטיפול הפסיכולוגי, אלא על החשיבה החברתית ועל התרבות בכללותה, היה בעצם רופא, שאת תורתו ראה כטנטטיבית, עד שיימצא ההסבר הביולוגי המתאים על ידי מדע הרפואה. מאז גם הפסיכולוגיה וגם הרפואה התקדמו רבות, יש תקופות בהן הסברים פסיכולוגיים סביבתיים שולטים בכיפה ויש תקופות (כמו זו שלנו) שבהן הסברים פיזיולוגיים אופנתיים יותר להסבר תופעות נפשיות. ברוח הליבראליזם, המאפיין את עמדותיהם המוצהרות לפחות של פסיכולוגים, מקובל לחשוב שהאינטראקציה בין הגורמים הסביבתיים ובין המטען הגנטי עמו נולד האדם היא זו המעצבת את מבנה אישיותו והתנהגותו.

"רב האור והתכלת וכולי בהן טובלת"

"כשהשמש שוקעת אני תוקף אותי דכדוך", אמר לי אחד ממטופליי. ולעומת זאת, אנשים רבים הסובלים מדיכאון מדווחים בדיוק על תופעה הפוכה: ההרגשה קשה ביותר בבוקר ובשעות אחה"צ המאוחרות חלה הטבה ניכרת. תופעה אחרונה זו מוכרת בספרות המקצועית ועד לפני מספר שנים היא נחשבה אופיינית לסובלים מדיכאון אנדוגני (בעל בסיס ביולוגי) ולאבחנה אחרת, מוקדמת יותר, "נוירוסתניה" (חולשת עצבים), אחת התוויות שהוצמדה למה שמכונה כיום "תסמונת התשישות הכרונית" (Chronic Fatigue Syndrome).

הפרעה רגשית עונתית וסוגי הדיכאון

רוב הסובלים מדיכאון עונתי בחורף סובלים מדיכאון מינורי (dysthemya) ודכדוך חריף, המאפשרים תפקוד ורק רבע מאלה סובלים מדיכאון קשה (major depression), המאופיין על ידי תשישות גופנית, שנת-יתר (כדוגמת שנת החורף של הדובים), אכילת-יתר ועלייה במשקל וכמיהה למזונות מתוקים. קיימת הערכה, לפיה בישראל רק אחוז אחד מהאוכלוסייה הכללית סובל מדיכאון חורף ברמה של דיכאון קשה הפוגע בתפקוד ו4%- סובלים מדכדוך, חוסר חשק, עייפות, זלילת מאכלים מתוקים ופחמימות ואינם מוגדרים כסובלים מדיכאון. נראה כי לדיכאון חורף קשר לקווי הרוחב, לגיל ולמין. שכיחותו עולה ככל שקו הרוחב מתרחק מקו המשווה, ככל שהאדם צעיר יותר והוא מופיע יותר בקרב נשים (90%-60%).

כאשר אדם סובל רק מדיכאון, הדיכאון מכונה חד-קוטבי, ואולם, יש והדיכאון מהווה רק את אחד הקצוות של הפרעה דו-קוטבית, שהקוטב השני שלה נקרא "מאניה", מצב של התרוממות-הרוח עד כדי פגיעה בכושר השיפוט, פיזור כספים ובצד ההרגשה הסובייקטיבית המרוממת ייתכנו גם מצבי רוגז קיצוניים והתקפי זעם בלתי-נשלטים. גם במקרה זה חזרתו של הדיכאון יכולה להיות עונתית באופייה, ובמקרה זה מאובחנת "הפרעה דו-קוטבית עם דפוס עונתי" (bipolar disorder with a seasonal pattern). מקרים נדירים יותר של דיכאון עונתי מופיעים באביב אצל אנשים שקיימת אצלם נטייה אישיותית לדיכאון וכאשר הוא מופיע באביב ניתן להבינו כתגובה לכך שבעונה זו רוב מצב רוחם של רוב האנשים מרומם ואז האדם הדכאוני מקבל תזכורת למצבו הירוד יחסית לאדם ה"ממוצע".

באנו חושך לגרש: הארה פנימית וחיצונית

הסיבות לדיכאון עונתי לוטות בערפל. המגמה הקיימת כיום היא לקשור אותו לפיזיולוגיה המוחית, לרמות האור אליה נחשף האדם ולמלטונין. אלה קשורים הן לאורך היום והן למיעוט היציאות בחורף. על רקע הבנה זו פותח טיפול ייחודי אך ורק לדיכאון חורף, באמצעות אור בעוצמת 5000 לוקס. בעבר הניחו כי יש לחשוף את המטופל לשעות אור רבות, ואילו כיום מקובל לחשוף אותו ל30- דקות טיפול באור מדי יום. ההצלחה הטיפולית נעה בין שמונים לשישים אחוזים. מאז גילוי הפרוזאק נמצא שבעת דיכאון קיימת ירידה בפעילותו של נוירוטרנסמיטור (מוליך עצבי במוח) הקרוי סרטונין, תופעה המופיעה גם אצל הסובלים מדיכאון חורף. לכן, לצד הטיפול באור, מומלץ להתחיל בטיפול תרופתי אנטי-דיכאוני, המעלה את רמת הסרטונין במוח ולפסיכותרפיה קוגניטיבית, שהוכחה במחקרים כמונעת דיכאונות נוספים. כן מומלץ לסובלים מדיכאון חורף להרבות ביציאות מהבית ולעסוק בספורט מחוץ לכותלי הבית בשעות היום המוארות. פעילות אירובית, כגון הליכה, מומלצת כאמצעי-עזר להקלת דיכאון בכלל, בהעלותה את רמת האנדורפינים בדם. כשמדובר בדיכאון חורף, יש חשיבות מיוחדת לבצעה בשעות היום המוארות. יעילות הטיפול באור מוסברת על ידי הפרעה ב"שעון הביולוגי" אצל הסובלים מדיכאון חורף. בחורף שעון זה, המווסת את ההורמונים, לשינה ולמצב רוח, מעוות ולכן אמור הטיפול באור להחזיר את השעון הביולוגי לפעילות תקינה.